RSS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

04 Apr

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

 

A.     KONSEP DASAR MEDIS

1.      Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

 

2.      Etiologi

a.       Luka bakar termal (cedera terbakar, kontak dan kobaran api).

b.      Luka bakar listrik.

c.       Luka bakar kimia.

d.      Luka bakar radiasi.

 

3.      Fase Luka Bakar

a.      Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.

 

b.      Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1)      Proses inflamasi dan infeksi.

2)      Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

3)      Keadaan hipermetabolisme.

 

c.       Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

 

 

 

 

 

4.      Klasifikasi Luka Bakar

a.      Dalamnya luka bakar.

Kedalaman

Penyebab

Penampilan

Warna

Perasaan

Ketebalan partial superfisial

(tingkat I)

Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari). Kering tidak ada gelembung.

Oedem minimal atau tidak ada.

Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Bertambah merah. Nyeri
Lebih dalam dari ketebalan partial

(tingkat II)

-      Superfisial

-      Dalam

 

Kontak dengan bahan air atau bahan padat.

Jilatan api kepada pakaian.

Jilatan langsung kimiawi.

Sinar ultra violet.

 

Blister  besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.

Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.

Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat. Sangat nyeri
Ketebalan sepenuhnya

(tingkat III)

Kontak dengan bahan cair atau padat.

Nyala api.

Kimia.

Kontak dengan arus listrik.

Kering disertai kulit mengelupas.

Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.

Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.

Tidak pucat bila ditekan.

Putih, kering, hitam, coklat tua.

Hitam.

Merah.

Tidak sakit, sedikit sakit.

Rambut mudah lepas bila dicabut.

 

b.      Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher                                                : 9%

2) Lengan masing-masing 9%                                  : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18%            : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%                               : 36%

5) genetalia/perineum                                              : 1%

Total                                                                 : 100%

 

c.       Berat ringannya luka bakar

American college of surgeon membagi dalam:

1)      Parah – critical:

a) Tingkat II                 : 30% atau lebih.

b) Tingkat III                : 10% atau lebih.

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

 

2)      Sedang – moderate:

a) Tingkat II                 : 15 – 30%

b) Tingkat III                : 1 – 10%

 

3)      Ringan – minor:

a) Tingkat II                 : kurang 15%

b) Tingkat III                : kurang 1%

 

 

 

5.      Patofisiologi Luka Bakar

Eritrosit                                                                                               Metabolisme      anemia          Perubahan nutrisi:kurang kebutuhan                            Glukoneogenesis                                      Glikogenolisis

 

                                                                                                          Resiko   infeksi                                                                                     Kebutuhan O2

Luka bakar luas        Resiko kerusakan Pertukaran gas

 

  Aldosteron                                               Sekresi adrenal                                Depresi miokard/ MDF

 

                                                             Katekolamin release                          Insufisiensi miokard

 

                          Renal flow                         Vasokontriksi            H2O loss            cardiac output

 

Retensi Na+          GFR                                Splenic flow           hipovolemik           Ggn perfusi jar.

 

K+ loss          Gagal ginjal                       Hipoksia hepar                                          Asidosis

 

Gagal hepar    Gangguan perfusi jaringan

  Resiko kekurangan volume cairan

Nyeri

Ansietas

Kerusakan mobilitas fisik

 

 

 

( Hudak & Gallo; 1997)

 

 

 

 

 

 

 

 

6.      Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

 

Peruba-

han

Tingkatan hipovolemik

( s/d 48-72 jam pertama)

Tingkatan diuretik

(12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme

Dampak dari…

Mekanisme

Dampak dari…

Pergeseran cairan ekstra

seluler.

Vaskuler ke insterstitial. Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar. Interstitial ke vaskuler. Hemodilusi.
Fungsi renal. Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang. Oliguri. Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat. Diuresis.
Kadar sodium/

natrium.

Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem. Defisit sodium. Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu). Defisit sodium.
Kadar potas

sium.

K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang. Hiperkalemi K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar). Hipokalemi.
Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas. Hipoproteinemia. Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme. Hipoproteine-

mia.

Keseim-

bangan nitrogen.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan. Keseimbangan nitrogen negatif. Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas. Keseimbangan nitrogen negatif.
Keseim-

bnagan asam basa.

Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum. Asidosis metabolik. Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir metabolisme. Asidosis metabolik.
Respon stres. Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison. Aliran darah renal berkurang. Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi. Stres karena luka.
Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil. Luka bakar termal. Tidak terjadi pada hari-hari pertama. Hemokonsentrasi.
Lambung. Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri. Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison. Akut dilatasi dan paralise usus. Peningkatan jumlah cortison.
Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar. Disfungsi jantung. Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic. CO menurun.

 

7.      Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

a.       Luka bakar grade II:

1)      Dewasa > 20%

2)      Anak/orang tua > 15%

b.      Luka bakar grade III.

c.       Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

 

 

 

8.      Penatalaksanaan

Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:

a.      Resusitasi A, B, C.

1)      Pernafasan:

a)      Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.

b)      Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

2)      Sirkulasi:

a)      gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

 

b.      Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

c.       Resusitasi cairan  à  Baxter.

1)      Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

2)      Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

3)      Kebutuhan faal:

< 1 tahun          : BB x 100 cc

1 – 3 tahun       : BB x 75 cc

3 – 5 tahun       : BB x 50 cc

½ à diberikan  8 jam pertama

½ à diberikan  16 jam berikutnya.

Hari kedua:

Dewasa            : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak                : Diberi sesuai kebutuhan faal.

 

d.      Monitor urine dan CVP.

e.       Topikal dan tutup  luka

-          Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

-          Tulle.

-          Silver sulfa diazin tebal.

-          Tutup kassa tebal.

-          Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

f.        Obat – obatan:

- Antibiotika           : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

- Analgetik : kuat (morfin, petidine)

- Antasida  : kalau perlu

.

 

B.     KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian ( Doengoes, 2000 )

 

a.      Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b.      Sirkulasi:

Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c.       Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d.      Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e.       Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f.        Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g.      Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h.      Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i.        Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

 

j.        Pemeriksaan diagnostik:

LED: mengkaji hemokonsentrasi.

Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada  cedera inhalasi asap.

BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.

Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

 

 

2.      Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000)

a.       Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif  berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada.

b.      Resiko tinggi  kekurangan volume cairan b/d. Kehilangan cairan melalui rute abnormal; status hypermetabolik

c.       Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

d.      Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.

e.       Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan; bentukam edem; manifulasi jaringan cidera.

f.        Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d luka bakar melingkari ekstremitas atau luka bakar listrik dalam.

g.       Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b/d krisis situasi; kecacatan ;nyeri.

h.       Kerusakan  integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit

 

 

3.      Rencana Intervensi dan Rasional

Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

 

Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Resiko kekurangan volume cairan b/d luka bakar luas.

 

Bersihan jalan nafas tetap efektif.

Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.

Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.

 

Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.

 

Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.

 

 

 

Pantau drainase luka dan kejilangan yang tampak

 

 

 

 

Timbang berat badan setiap hari

 

 

 

Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi

 

 

Selidiki perubahan mental

 

 

 

Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.

Hemates drainase NG dan feces secara periodik.

 

 

Lakukan program kolaborasi meliputi :

 

Pasang / pertahankan kateter urine

 

Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).

Berikan obat sesuai idikasi :

-          Diuretiaka

 

-          Kalium

 

-          Antasida

 

 

 

 

 

 

Pantau:

-    Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.

-    Warna urine.

-    Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selam aperiode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.

-    Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.

-    Berat badan setiap hari.

-    CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan.

-    Status umum setiap 8 jam.

 

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.

Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP.

 

Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap.

 

Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.

 

 

 

 

 

Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.

 

 

 

Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin.

 

 

Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.

 

Penggantian cairan dititrasi  untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.

 

Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

 

 

Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya

 

 

Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

 

 

Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral

 

Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).

 

 

 

Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.

Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.

Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian  cairan dan elektrolit.

 

Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.

Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar

Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.

 

 

 

Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inspeksi adekuat dari luka bakar.

 

Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.

 

 

Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.

 

Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.

Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).

 

Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

 

Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.

Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.

Pantau laopran GDA dan kadar karbon monoksida serum.

 

 

Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).

 

Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.

 

Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.

Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

Mengidentifikasi kemajuan dna penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.

Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.

 

 

 

Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.

 

Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.

Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.

Resiko infeksi b/d pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindunga kulit.

 

Pasien bebas dari infeksi.

Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.

Pantau:

-    Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.

-    Suhu setiap 4 jam.

-    Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.

-

Bersihakn area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.

 

Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.

 

Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.

 

 

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan.

 

Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.

 

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.

 

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

 

 

 

 

 

 

Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.

 

 

 

 

Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.

 

 

Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.

 

Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.

 

 

 

 

Melindungi terhadap tetanus.

 

 

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

Nyeri b/d kerusakan kulit/jaringan, pembentukan oedema, manipulasi jaringan cedera.

 

Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.

Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.

Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.

 

 

Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.

 

Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.

 

 

Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.

 

Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.

 

Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.

 

Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.

Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.

Resiko kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstremitas atau luka bakar listrik dalam.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.

 

Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.

Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.

 

 

 

 

 

 

 

 

Memumjukkan regenerasi jaringan

Kriteria hasil:  Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.

Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam.

 

Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.

 

 

Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

 

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

 

 

Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

 

Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

 

 

 

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.

 

Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

 

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

 

Lakukan program kolaborasi :

- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

 

 

Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.

 

Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.

 

Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.

 

Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

 

Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.

 

Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.

 

Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.

 

Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.

 

 

 

Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

1.        Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA.

2.        Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

3.        Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB. Sauders Company, Philadelphia.

4.        Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta

5.        Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.

6.        Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001), Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna, Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

7.        Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.

8.        R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

9.       Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

About these ads
 
5 Komentar

Ditulis oleh pada April 4, 2012 in Keperawatan Medical Bedah

 

Tag: , , , , , ,

5 responses to “ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

  1. Pak Mantri Online

    April 18, 2012 at 7:22 am

    Wah keren mas bro askepnya, salam kenal…

     
    • athoenk46

      April 30, 2012 at 3:54 pm

      Sama sama mas…. Sering sering mampir.. Saling berbagi aja.. :-)

       
  2. Asuhan Keperawatan NANDA

    Juni 15, 2012 at 2:04 am

    mantap askepnya…
    kalau bisa ditaambah aplikasi NANDA ya…
    terima kasih…

     
    • athoenk46

      Juni 24, 2012 at 6:31 pm

      hmmmm ok tahnks… coba nanti di tambahkan kalo pas.. santai.. hehehe

       
    • athoenk46

      September 24, 2012 at 9:12 am

      Ok thanks.. Mas brooo…. Mudah mudahan kalo pas waktu senggang di tambahin….

       

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 262 pengikut lainnya.

%d bloggers like this: